Interpretação clínica

  • Homem de 63 anos foi internado pelo setor de emergência 24 horas antes, com intensa dispnéia. Refere que os sintomas de dispnéia foram crescente dos exercícios ao repouso nos últimos 8 meses. Nas últimas duas semanas tem notados inchaço nas pernas e aumento de peso de 6,4 kg.
  • Há 4 anos um exame ecocardiograma mostrou fração de ejeção estimada de 30% e dilatação significativa do ventrículo esquerdo. A cintilogafia de perfusão realizada há 1 mês foi negativa para isquemia, porém confirmou a cardiomegalia e a baixa fração de ejeção (25%).
  • Os medicamentos em uso são: benazepril 10 mg diários; furosemida 40 mg diários; e digoxina 0,125 mg diários.
  • Na manhã seguinte a internação, após urinar 2 ,5 litros durante a noite com furosemida endovenoso, apresentava-se melhor. Ao exame físico, o pulso é de 90 bpm e PA 110/70 mmHg. Estase jugular pulsátil bilateral à 45º; pulmões limpos; hepatomegalia (8 cm) dolorosa; edema leve nos tornozelos e região pré-tibial. Coração com ausculta rítmica e presença de terceira e quarta bulhas. Sopro sistólico de regurgitação mitral 2+/6.

Além da determinação dos eletrólitos séricos, qual o procedimento a ser tomado a seguir?

Que o paciente é portador de miocardiopatia dilatada com sinais de insuficiência cardíaca sistólica nas já sabiamos, o ponto atual é por que ele descompensou?  Temos que buscar as causa que levou a esta descompensação.

1. devemos repetir o ecodopplercardiograma para reestudar a anatomia e função do coração e determinar se houve progressão da doença e se isso levou a descompensação.

2. Outro ponto a ser investigado é o quadro pulmonar, que apesar de sugerir ser consequente à descompensação cardíaca, pode estar mascarando um quadro de infecção pulmonar. As infecções respiratórias podem provocar episódios de descompensação, e sempre que um paciente outrora compensado descompensa rapidamente devemos pensar que está tendo infecção ou respiratória, ou urinária, ou intestinal. Segundo algumas escolas de cardiologia deve utilizar de antibióticoterapia nas descompensações agudas, pois os pulmões congestos estão propensos a instalação de infecções.

3. Não existem evidências clínicas de intoxicação digitálica nesse paciente, que é outro fator de descompensação cardíaca.

4. Se anteriormente não foi descartado coronariopatia, este estudo deverá ser feito o mais breve possível. Mesmo com o fato do paciente melhorar rapidamente e aparentemente não apresentar evidências de isquemia aguda, a angiografia coronaria deve ser solicitada durante a internação. Devemos lembar que episódios de isquemia miocárdica transitória pode se manifestar com descompensação cardíaca.

5. Sob o uso crônico de diurético (furosemida) o paciente pode ter hipocalemia (hipopotassemia) que enfraquecem o miocárdio e pode provocar arritmias. Como o paciente fêz uso de diurético endovenoso na noite anterior, preventivamente devemos descartar possível hipocalemia.

Referências:

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Suaide Silva CE, Seixas MA, Moreira MM, Ortiz J - Insuficiência Cardíaca Congestiva - Novos Métodos de Avaliação da Função Ventricular. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;1:44-54

Pimenta J, Amaral G, Moreira JM - Fibrilação atrial em Insuficiência Cardíaca: Significado, prognóstico e manuseio Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2004;5:787-789.

Figueiredo MJO - Fibrilação Atrial: O que os estudos recentes nos ensinam? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003;5:660-8.




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