Interpretação clínica

  • Homem de 63anos, saudável, hipertenso leve sob controle com hidroclortiazida há 4 anos, tem dispnéia de início súbito, que surgia há 1 hora. Sofreu artroplastia total do quadril 48 horas antes do inicio da dispnéia. O período pós-operatório imediato foi normal.
  • No exame físico tem pouco de tosse seca e nenhum ruído adventício (sibilos, roncos) nos pulmões. Temperatura axilar de 38,5˚C, freqüência cardíaca de 110 bpm, freqüência respiratória de 24 cpm, com esforço respiratório aumentado, ausência de cianose. PA 150/80 mmHg.
  • A saturação arterial medida com um oxímetro de pulso é de 86% com o paciente respirando oxigênio a 3 l/min, através de uma cateter nasal. A PaO2 é de 53 mmHg, com PaCO2 de 40 mmHg.
  • Realizada cintilografia de ventilação perfusão dos pulmões mostra grandes defeitos na base pulmonar direita. A ventilação é normal. A dosagem do dímero D  encontra-se elevado.

Como agir diante do caso?

A incidência de embolia pulmonar é de 0,7 a 1,0 por mil habitantes por ano e a taxa de casos fatais é de 12% a 17%. Mais de 50% das mortes por EP não são suspeitadas, e apenas um terço é diagnosticado corretamente

A cintilografia de ventilação e perfusão costuma revelar áreas de hipoperfusão com ventilação normal (padrão discordante) indicando alta probabilidade de embolia pulmonar aguda, autorizando o tratamento com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, devido o alto risco de recorrência e óbito.

Nos casos de comprometimento, tanto da perfusão como da ventilação, a interpretação do exame fica prejudicada, pois, além de infarto pulmonar, esse padrão concordante pode ser observado em outras situações que comprometem o parênquima pulmonar, como, por exemplo, pneumonia, congestão e atelectasia. A cintilografia de perfusão normal exclui a possibilidade de embolia.

Dímero-D - O dímero-D é um produto de degradação da fibrina cujos níveis séricos se encontram elevados nos casos de embolia. Valores normais, ao lado de cintilografia não sugestiva, praticamente exclui esse diagnóstico. Pode ser dosado por aglutinação do látex ou pelo método de Elisa.

Tomografia computadorizada helicoidal - A tomografia computadorizada helicoidal de alta velocidade apresenta sensibilidade e especificidade elevadas (acima de 90% quando comparadas com a arteriografia) e a sua avaliação, ao contrário do que acontece com a cintilografia, é muito pouco influenciada pela presença de alterações do parênquima pulmonar.

Angiografia pulmonar - A angiografia pulmonar deve ser indicada apenas quando persistir dúvida diagnóstica uma vez que constitui método invasivo, com taxas de complicações. É considerado exame de referência ou padrão-ouro pelo fato de apresentar os maiores índices de sensibilidade e especificidade entre todos os exames empregados na investigação diagnóstica da embolia pulmonar.

Prevenção da embolia pulmonar

Na anamnese de todo doente cirúrgico ou não deve constar informações a respeito de quadros tromboembólicos prévios e outras doenças vasculares, uso de drogas pró-trombóticas, antecedentes cirúrgicos e eventuais complicações relacionadas e tratamentos de neoplasias.

Medidas mecânicas, tais como mobilização do doente, uso de meias elásticas, compressão pneumática intermitente e uso criterioso de cateteres intravasculares, diminuem a chance de formação de trombos.

Drogas anticoagulantes devem ser administradas aos indivíduos que apresentarem fatores de risco ou estiverem em situações de risco aumentado para trombose intravascular:

Veja - Embolia pulmonar nos idosos

Referência:

Hull RD, Feldstein W, Stein PD, Pineo GF - Cost-effectiveness of pulmonary embolism diagnosis. Arch Intern Med 1996;156:68-72.

Goldhaber SZ - Pulmonaary embolism. N Engl J Med 1998;339:93-104.

Golin V, Sprovieri SRS, Bedrikow R. Tromboembolismo pulmonar. Rev Bras Med, 56(6):459,1999.




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