Interpretação clínica

• Há três meses, uma senhora de 52 anos apresentou leve dor no flanco direito por várias horas associada à hematúria maciça. Desde então apresentou vários episódios de hematúria importante, sem dor. Não apresentou febre, calafrios, disúria ou perda de peso. Menopausa aos 47 anos.
  Ao exame físico, está corada, hidratada, afebril, leve obesidade e parâmetros hemodinâmicos  normais.
• Exames laboratoriais - creatinina sérica de 0,8 mg/dl, Urinálise com pH 4,5, hemoglobina 3+, sem proteinúria; 40 hemácias por campo, raros leucócitos, sem bacteriúria ou cristalúria.
• O médico que a atendeu fêz o diagnóstico de litíase renal, mas a radiografia simples de abdome foi  normal.
• TC sem contraste moutrou imagem brilhante de 1,5 cm na pelve renal direita com leve hidronefrose direita. A imagem abaixo ilusta a presença de nefrolitíase (cálculo renal) no rim direito (seta)
  

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Como entender o caso?

Os sintomas apresentados pela paciente sugerem nefrolitíase na pelve renal direita, tanto por cálculos de oxalato de cálcio como cálculo de ácido úrico. Porém, outras causa nefrológicas devem ser lembradas, como pielonefrite crônica, nefropatia analgésica e carcinoma de células transicionais da bexiga.

A nefrolitíase afeta 5% da população adulta, sendo duas vezes mais frequentes nos homens. A composição do cálculo em 75% dos casos é de oxalato de cálcio/fosfato, tendo como causas hipercalciúria idiopática, hiperuricosúria, hiperoxalúria, hiperparatireoidismo primário, concentração baixa de citrato na urina e acidose tubular renal.

A investigação para os cálculos complicados ou recorrentes incluem questionamento sobre o uso de vitaminas, desidratação crônica, distúrbios diarréicos, sarcoidose e condições associadas à acidose tubular renal (síndrome de Sjögren).

O cálculo de ácido úrico normalmente é radiotransparente (invisível) no  exame radiológico simples, mas é facilmente visível na TC, o que parece ser o caso. Já um cálculo de oxalato de cálcio, com 1,5 cm de tamanho, pode ser facilmente visualizado, no exame radiológico simples. O pH urinário muito ácido é característico de cálculo de ácido úrico. Por tanto, sempre tivermos a suspeita de nefrolítiase e não encontramos cálculos no exame radiológico simples, devemos recorrer ao exame de tomografia computadorizada da área renal e pélvica.

O tratamento básico, não importa o tipo de cálculo, inclui alta ingesta de líquidos, alívio da obstrução persitente e tratamento da infecção urinária se existir.

Referência:

Low RK, Stoller ML - Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am. 1997;24:135-148.