Revisão

O objetivo final da prática médica é a boa terapia, neste sentido o conhecimento, por parte do médico e profissionais da área da saúde, de todas as etapas que o medicamento passa pelo organismo humano é fundamental, ou seja o processo farmacocinético, que compreende a absorção, a circulação, a chegada aos locais afetados, o metabolismo e a eliminação da droga; e o processo farmacodinâmico ou mecanismo intrínseco de ação da droga. Nos idosos, estes mecanismos têm aspectos peculiares, resultantes do envelhecimento dos diversos orgãos e sistemas, assim como alterações dos sistemas enzimáticos.

Farmacocinética

O início de um tratamento medicamentoso se faz pela liberação e absorção do fármaco contido no comprimido, cápsula ou ampola. O primeiro fator a ser considerado deve ser a via de administração, que irá influenciar diretamente na biodisponibilidade. Apenas, a via intravenosa propicia biodisponibilidade de 100% do fármaco.

citocromo

Fase 1. Absorção

Os medicamentos de liberação controlada podem ter seu comportamento alterados se expostos a pH gástrico alterado, ou a administração concomitante de álcool, que pode afetar a integridade do "revestimento" do comprimido ou cápsula e acelerar a liberação do fármaco. Outro fator a ser considerado na absorção do medicamento é a velocidade do trânsito intestinal, podendo prolongar ou abreviar o tempo de contato com as células intestinais (enterócitos) do jejuno.

- Nos enterócitos, as glicoproteínas P funcionam como uma barreira que devolve as drogas ao lúmen gastrointestinal, e aumentam seu tempo de exposição a ação das enzimas P450, que atuam como uma segunda barreira a absorção.

Fase 2. Distribuição

Uma vez absorvido, o medicamento necessita atingir o local onde se dará a sua ação. A distribuição do medicamentos é influenciada por diversos fatores: 1. a afinidade por lípides confere à facilidade em atravessar barreiras biológicas (substâncias lipossolúveis). Embora esta característica possa parecer positiva, por facilitar o deslocamento até os alvos, em alguns casos a afinidade excessiva pode facilitar a remoção do medicamento do órgão alvo, e redução de seus efeitos farmacológicos.

A afinidade do medicamento pela água (hidrossolúvel) tem efeito inverso dos lipossolúveis: dificulta a travessia de barreiras (membranas) biológicas e facilita a excreção.

As proteínas plasmáticas (especialmente albumina) funcionam como reservatório e transportadoras de drogas no plasma. Apenas a fração livre, não ligada a estas proteínas, é capaz de atingir os alvos para ação. Este fato, nos mostra, que os idosos desnutridos, com doenças (cardíaca, renais, hepáticas, pulmonares) em fase avançada, e neoplasias terminais, com baixo valor de proteína plasmática, necessita ter a dose do medicamento ajustada (diminuída) para se obter o mesmo resultado terapêutico. Pois, se tivermos, poucas proteínas plasmáticas, teremos mais fração livre do medicamento, expondo estes pacientes a nível tóxico do medicamento.

Também, um medicamento que tenha alta ligação as proteinas plasmáticas, tem baixa disponibilidade. Exemplo, a sertralina (anti-depressivo), possui 98% de ligação as proteinas, deixando somente 2% da droga na forma livre. Ou seja, de cada 100 mg de sertralina absorvida, apenas 2 mg são eficazmente ativa.

Quando duas drogas com altos índices de ligação com as proteínas plasmáticas são administradas simultâneamente, elas irão competir entre si pelos locais de ligação, e terão suas ações farmacológicas prejudicadas.

Nos idosos, duas outras ocorrências, comumente encontradas, dificultam a distribuição do fármaco: a deficiência cardiocirculatória (cardiopatia) e, a diminuição da circulação periférica (aterosclerose).

Fase 3. Metabolísmo

O metabolísmo de um fármaco ocorre em duas etapas: a primeira realizada principalmente pelas enzimas do citocromo P450, e pode envolver a ativação de pró-fármacos, ou a formação de metabólitos ativos ou inativos; e a segunda etapa realizada pelas UGT (Uridina-Difosfato-Glicuronosil-Transferases), que efetuam a conjugação dos medicamentos com o ácido glicurônico, e inclui também outras enzimas responsáveis pela sulfatação, acetilação e metilação das drogas.

Fase 4. Eliminação

A última etapa farmacocinética é a de eliminação ou excreção da droga inatura ou inativada como produtos do metabolísmo. A grande maioria dos fármacos tem eliminação renal, porém, existem eliminação, pelo trato gastrointestinal, pelos pulmões e pelas secreções da pele (sudorese). O conhecimento da vida média das substâncias, especialmente, com ação no sistema cardiocirculatório é fundamental. Os fármacos com vida médica curta atingem o estado de equilíbrio rapidamente e podem ser mais facilmente interrompidos, ex. diuréticos. Os medicamentos de vida média longa, tem maior possibilidade de acumular no organismo e causar intoxicações, Ex. digital.

Considerando, que o idoso apresenta normalmente uma diminuição da função renal, sempre que vamos utilizar um ou mais medicamentos com eliminação via renal, devemos fazer um estudo do clearence renal. Com isso, podemos prever e quantificar as doses ideais para cada paciente. Esta prática contribuirá para a diminuição dos graves riscos da iatrogenia, reponsável pela 3 causa de óbito nos EUA.

Farmacodinâmica

A farmacodinâmica, é uma infinidade de modos dos quais as substâncias afetam o corpo, após serem engolidos, injetados ou absorvidos através da pele, quase todos os medicamentos entram na corrente sanguínea e circulam pelo corpo, interagindo diversos locais-alvos.

Os fármacos podem agir de diversas formas:

Receptores com canais iônicos - Os fármacos agem por meio de alterações de polaridade da membrana por trânsito de íons entre o exterior e o interior da célula, e vice-versa. Exemplo é o receptor GABA, que possui um canal de cloro.

Exemplo. Os benzodiazepínicos agem por meio da alteração da permeabilidade dos canais iônicos, com efeito quase imediato. A administração de benzodiazepínicos facilita a entrada de íons cloro pelo receptor GABA, de carga negativa, no interior da célula, que se torna hiperpolarizada e menos excitável imediatamente. Este é o fundamento da pronta ação ansiolítica dos benzodiazepínicos.

Receptores ligados as proteínas G - Os receptores ligados às proteinas G exercem sua função por meio de mensageiros intracelulares, que poderão atuar em nível citoplasmático por meio da fosforilação de enzimas e alteração de sua atividade ou pela mobilização de estoques intracelulares de cálcio, que pode atuar como segundo mensageiro ou alterar a polaridade da célula e facilitar sua despolarização, já que possui carga positiva.

Outras ações dependem da difusão para o núcleo ou da ativação de fatores de transcrição, e conseqüentes alterações da expressão genética neuronal. Por este motivo as drogas que exercem sua ação direta ou indiretamente por meio de receptores ligados às proteinas G possuem efeitos terapêuticos mais lento.

Referências:

Allevato M - O tratamento de Polimedicados. XXIV Congresso Brasileiro de Psiquiatria- Out 2006. Curitiba, PR.

Beers MH - Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. Arch intern Med 157:1531-1536,1997.





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