Painel

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti *

* Médica geriatra

A síndrome de de Ménierè, clinicamente, é caracterizada por surdez ou hipoacusia, zumbido e vertigem, iniciando-se na meia idade e se não tratada persiste indefinidamente com períodos de remissão.

A vertigem é uma falsa sensação de movimento ou de rotação ou a impressão de que os objetos se movem ou rodam. Presente em 96,2% dos casos. Geralmente é acompanhada por náusea e perda de equilíbrio. A vertigem pode durar apenas alguns instantes ou pode persistir por horas ou mesmo dias. Com diversas causas de base como infecção bacteriana, viral, tumores, pressão arterial anormal, inflamação nos nervos ou substâncias tóxicas. A causa mais comum é a vertigem de movimento. Outras causas são neurológicas, circulatórias (insuficiência vertebro-basilar) e até medicamentosas.

O zumbido tem sido descrito como um murmúrio ou um ronco, as vezes um som sibilante, pode estar associado a perdas auditivas, infecções do ouvido, otosclerose, vertigens, efeitos de drogas ototóxicas, exposição prolongada a ambientes ruidosos, alterações metabólicas, alterações circulatórias, estresse, depressão, ansiedade e as orientações negativas. Por esta razão não existe um único tratamento eficaz e as vezes o paciente precisara conviver com o zumbido. Presente em 91,1% dos casos.

A surdez é flutuante, inicialmente atinge apenas um ouvido, e com o passar do tempo pode atingir o lado oposto também. É do tipo sensorioneural, que no início atinge as freqüências graves, no entanto pode-se verificar a recuperação desta perda, porém aparecem recidivas como o agravamento progressivo da audição. Presente em 87,7% dos casos.

Em alguns trabalhos foi investigado a qualidade de vida em relação ao paciente com síndrome de Ménière, onde a conclusão é que ocorre a perda da qualidade de vida , com prejuízo no trabalho, e com a presença do medo de ter uma nova crise, segundo Ganança.

A doença de Ménière ou hidropsia endolinfática (nome técnico ou científico) foi inicialmente descrita por Prosper Ménière em 1861 e em sua homenagem foi então denominada. À época pensava-se que a doença era originária do sistema nervoso central, sendo chamada de “congestão cerebral apopletiforme”, resultante de uma excessiva quantidade de sangue no cérebro.

Ménière havia sugerido, já na sua primeira descrição, que a doença era oriunda dos canais semicirculares do labirinto, situado no ouvido interno. O meio médico da época não aceitou sua hipótese, que somente foi comprovada por Charles Hallpike em 1938, através de análise de ossos temporais, mais de 70 anos depois de debates científicos acalorados (PAVAN,J G).

Epidemiologia

Incidência de 156/100.000 habitantes na Inglaterra e de 4/100.000 habitantes no Japão;
Raramente na raça negra e na raça amarela; Não se observa relação com o sexo;porém nos últimos estudos encontramos mais casos em mulheres.
Pico de incidência entre 40 e 60 anos;
Ocorrência familiar de 10 a 20% dos pacientes;
A bilateralidade da doença pode ocorrer em até 78% dos casos depois de 5 anos, no começo é unilateral.

Fisiopatologia

O ouvido é constituido por um complexo de membranas que formam canais e cavidades, cheios de endolinfa, que flutuam dentro da perilinfa, que por sua vez as separam e protegem da carapaça óssea da cápsula ótica, situada na intimidade do osso mais duro do corpo humano, o osso temporal. Esse tipo de proteção deve-se à extrema delicadeza do órgão.

Seus órgãos receptores, imersos na endolinfa, o órgão de Corti, responsável pelas sensações auditivas e as máculas e cristas ampulares, pela sensação de posição do corpo no espaço, vivem em um permanente equilíbrio pressórico, bioquímico e bioelétrico que se interligam. O equilíbrio pressórico entre a endolinfa e a perilinfa, que mantém esses dois sistemas em equivalência de pressão e que conserva sua anatomia, é fornecido pelo líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnóideo, através do aqueduto coclear, sobre o espaço de mesmo nome. Assim, esses dois espaços ficam em equilíbrio pressórico e também com o líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnóideo. A compreensão do equilíbrio entre esses três sistemas não só é essencial para o entendimento do funcionamento do ouvido interno, como também explica os acontecimentos de rupturas de membranas e hidropsia endolinfática, como acontece na síndrome de Ménière.

Os equilíbrios bioquímico e bioelétrico do ouvido interno estão relacionados entre si e envolvem interações iônicas entre sódio, potássio e cálcio, especialmente como mediadores de fenômenos elétricos, incluindo polarização e despolarização celular no nível das células ciliadas.

O desequilíbrio desse sistema (endolínfa, perilínfa e líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnóideo), causado por processos inflamatórios, infecciosos e degerativos, pode causar danos nas estruturas nobres dos receptores, especialmente os que compõem o orgão de Corti, provocando lesões degenerativas o nível de suas estruturas epiteliais; a membrana tectória, estria vascular e ligamento espiral.

A doença tem como característica apresentar a deteriorização gradual da audição da orelha acometida e hiporreatividade do sistema vestibular periférico.

O achado patológico mais frequente é a distensão progressiva do espaço endolinfático (hidropsia), acometendo mais o ducto coclear e o sáculo. Não se sabe se é o aumento da produção, bloqueio na absorção ou bloqueio do fluxo de endolinfa (rica em potássio).

Células ciliadas: perda do número de células ciliadas.

Membrana de Reissner: distensão e diminuição da densidade celular, levando a passagem anormal de ions entre a endolinfa e a perilinfa, alteração na bioquímica da endolinfa.

Estria vascular: Recebendo suplementação vascular geral através da artéria cerebelar anterior superior e particular da artéria labiríntica e seus capilares subsidiários, o ouvido interno fica vulnerável a insuficiências vasculares agudas ou crônicas que interessem sua rede vascular de terminais finíssimos. Essa menor quantidade de vasos é responsável pela contribuição da secreção da endolinfa.

Etiopatogenia

Várias teorias bioquímicas e mecânicas têm sido propostas para explicar como a hidropsia endolinfática dá origem a surtos de vertigem e à perda auditiva flutuante:

1. Alteração da permeabilidade das membranas da orelha interna.
2. Etiologia vascular, sendo que a incidência da doença de Ménière é maior em
pacientes enxaquecosos , que têm alteração na circulação cerebral.
3. Alergia por alimentos como o trigo, milho, legumes, carnes, chocolate e fermentos.
4. Causas hormonais: a insuficiência de estrógenos e o hipotireoidismo são causas raras e conhecidas. Alguns têm elevação de hormônio anti-diurético (ADH). O aumento da insulina foi encontrado em 68% dos pacientes com Ménière.
5. O estresse foi avaliado através da infusão sistêmica de epinefrina em chinchilas, levando a aumento da osmolaridade da perilinfa.
6. Teoria Imunológica: sabe-se que o saco endolinfático tem função imunológica com processamento de antígenos, secreção de IgA, IgG e ativação do sistema de
imunidade celular. Na doença de Ménière, há depósitos de IgG no saco endolinfático, e alguns pacientes respondem bem ao tratamento com esteróides.
7. Alterações do fluxo da endolinfa: com ou sem hipoplasia do aqueduto vestibular
(freqüente nestes doentes), podem ser causa de Ménière. O aqueduto vestibular está em um canal ósseo que vai da parede medial do vestíbulo até a superfície dorsal do osso petroso e contém o ducto endolinfático.
8. Fatores extrínsecos e herança mutifatorial: incluem otites médias, otosclerose,
trauma, sífilis, leucemia e auto-imunes. Estudos concluem que a Doença de Ménière é resultado da interação de fatores genéticos com os ambientais.

Tratamento:

Orientação e Medicamentoso:

Repousar na cama quando possível;

Corrigir os erros alimentares que podem agravar a vertigem e os sintomas associados;
Modificar os hábitos ou vícios que possam ser fatores de risco, principalmente o consumo de açúcares de absorção rápida, álcool, café e fumo;

Usar remédios que suprimem a atividade do sistema labiríntico do ouvido interno, como a Meclizina, o Dimenidrato (Dramin®) ou a Prometazina (Fenergan®); Vasodilatadores como o Dicloridrato de Betaistina (Labirin®) e o Dicloridrato de Flunarizina (Flunarin®, Sibeliun®); Atropina (por via sub-cutânea ou sub-lingual);

Medicamentos anti-colinérgicos como a Escopolamina (Buscopan®);
Tranqüilizantes, como o Diazepam (Diempax®, Valium®);
Exercícios específicos para ajudar reduzir os sintomas, no caso da vertigem postural benigna.

Cirúrgico:

Existem várias operações cirúrgicas para as pessoas que sofrem de freqüentes e incapacitantes ataques de vertigem. Cortar os nervos ligados aos canais semicirculares (a parte do ouvido interno envolvida no equilíbrio) alivia a vertigem, normalmente sem danificar o ouvido. Esta operação denomina-se neurectomia vestibular. Quando a vertigem é incapacitante e a audição já se deteriorou muito, o caracol (a parte do ouvido interno envolvida na audição) e os canais semicirculares podem ser extraídos com uma operação chamada labirintectomia.

A Reabilitação de pacientes com vestibulopatias (RV):

A RV procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o movimento que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura (Ganança et al,1999).

É uma opção de tratamento para o paciente com vestibulopatia que envolve estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares.

De acordo com Carriere(1999) a bola Suíça pode ser usada para retreinar algumas das funções perdidas em pessoas que apresentam alterações de equilíbrio e postura, trabalhando o equilíbrio, tonus muscular e coordenação visual-espacial.

Todos os exercícios realizados devem ser feitos calmamente, repetidos , explicando ao paciente que o mal estar inicial vai passer.De acordo com a melhora do quadro os exercícios podem ser intensificados. Às vezes é necessário o acompanhamento de uma psicóloga além da fisioterapeuta.

Também existe a opção de acupuntura com bons resultados.

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Referências:

Manual Merck,seção- Distúrbios do Cérebro e dos Nervos, cap 63-Vertigem [on line]

BOAGLIO,Mirella et al. Ménière`s disease and positional vertigo. Rev.Bras.Otorrinolaringol.,São Paulo,v.69,n.1,2003.Disponível em: http://www.scielo.br/scielo

ZUCCO,Fabíola;Proposta de Tratamento das desordens vestibulares através do uso da bola suiça:Fundamentos e perpectiva. [on line]

PAULUCCI,Bruno Peres; Vestibulopatias Periféricas;2005 [on line]

RIBEIRO,Talita Gameiro;2007;Síndromes vestibulares www.medicinageriatrica.com.br

MAGALHÃES,Gustavoj;PACHECO,GustavoG; Doença de Ménière em crianças. Revista Bras.Otorrinol.,70(3),maio-junho 2004. www.bases.bireme.br

LEITE,MCP; Vertigem;Departamento de Informativo medico Hospital Policlin.[on line]

GANANÇA,FF et al Vertigem de Origem Periférica e Central: Orientação Diagnóstica e Terapêutica.Jornal Brasileiro de Medicina, RJ,V.68,n6,p.71-88,junho1995.





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