Interpretação clínica

Senhora de 76 anos manifestou infecção pelo virus varicela-zoster há 6 meses. Teve complicações pois o vírus atingiu o nervo da face e do ouvido, causando paralisia facial, tonturas e distúrbios da memória. Faz sessões de fisioterapia, mas como não consegue fechar o olho esquerdo, ele costuma ficar irritado e doer bastante. Está esquecendo-se muito facilmente dos fatos recentes. A filha nota que tem ficado com “atitudes infantis”, como brigar para se alimentar, se vestir ou ir ao fisioterapeuta. Apesar do tratamento oftalmológico, as dores ora diminuem, ora aumentam. Ela usando continuamente gabapentina, de acordo com as orientação do médico neurologista que acompanha o caso.

O vírus varicela-zoster (VVZ) produz uma gama muito ampla de complicações neurológicas, tanto à nível cerebral como periférica. A infecção inicial do vírus ocorre por inalação, com a viremia levando ao aparecimento de lesões semelhantes à catapora (veja a figura da página). Muitas das síndromes neurológicas associadas ao VVZ são decorrentes da reativação do vírus latente (adormecido), que ocorre pode queda do estado imunológico, como doenças que ocorre nos idosos (vg. diabetes, artrites, bronquites, senilidade, desnutrição, uso de corticosteroides, AIDs, medicamentos anti-oncológicos, etc).

As síndromes neurológicas causadas pela infecção pelo VVH incluem nevralgia aguda, nevralgia pós-herpética (como no caso em estudo), radiculites (inflamação das raizes nervosas), neuropatias cranianas (poderia explicar o aparecimento da tontura), vasculopatias (inflamação dos vasos sangüíneos), encefalomielites, mielite e polirradiculoneuropatias, sendo estas últimas mais graves.

As nevralgias aguda e pós-herpética estão entre as complicações mais comuns do herpes zoster. Os pacientes apresentam dor que segue os limites de um dermátomo (região da pele inervada pelo nervo afetado), prurido ou perda da sensibilidade no local. Se a dor persiste além de quatro semanas, é considerada nevralgia pós-herpética.

Herpes cerebral Apesar das manifestações cutâneas serem muito exuberantes não se pode esquecer que o HVV também pode atingir o cérebro, como no caso ilustrativo da figura, onde a região de marcada pelo círculo mostra a nítida diferença entre os dois lados do cérebro, onde existe um grande edema da região do córtex insular e núcleo amigdalóide. Como qualquer área cerebral pode ser acometida pelo HVV, os quadros clínicos são os mais variados possíveis. Além, da dor sempre incomodativa.

Todas as funções do sistema nervoso podem ser modulados. Isso significa que o seu funcionamento pode ser ativado ou desativado, acelerado ou freiado, fortalecido ou enfraquecido segundo as necessidades do momento. Dentre todos os sistema moduladores, os núcleos que compõe a amígdala (complexo amigdalóide) desempenha um papel de destaque o fato de associar as emoções com a memória. Estes núcleos localizam-se em posição rostral ao hipocampo, no lobo temporal medial. O papel modulador da amígdala sobre a memória se dá intermediando a ação de hormônios e neurotransmissores (adrenalina, noradrenalina, acetilcolina e GABA) e dos estímulos emocionais sobre a consolidação dos arquivos de memória. (veja figura abaixo)

A lesão encontrada na ressonância magnética explica as atitudes apresentadas pela paciente no quadro relatado.

Complexo amigdalóide

Tratamento

Na fase aguda - recomenda-se aciclovir ou fanciclovir - via oral.

 Nevralgia pós-herpética - a dor costuma responder a antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) ou a drogas antiepilépticas, no caso de dores lancinantes, como de nossa paciente, preconiza-se carbamazepina ou gabapentina.

Evolução

As nevralgias pós-herpética têm um duração bastante longa, 6 a 12 meses, pelo grande infortúnio que acarreta as pessoas. Contudo, não devemos esquecer de reavaliar e tratar as doenças crônicas que comumente existem nos pacientes idosos.

Esquecer de avaliar o coração, os rins, o fígado, etc, por que a pessoa se queixa mais das dores, é um grave erro, pois podemos perder o doente, por “negligência”, em não observar o doente como um todo.

Referências:

Whitley RJ, Lakeman F - Herpes simples virus infections of the central nervous system: therapeutic and diagnostic considerations. Clin Infec Dis. 1996;20:414-420.

Scoville WB, Milner B - Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions. Journal of Neurology, Neurosurgery and psichiatry 1957;20:11-21.

Lent R - Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neurociência - Editora Atheneu 2001.




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