Interpretação clínica


Tumor cerebral e Técnica Tactografia

  • Homem de 52 anos tem episódios confusão, cefaléias, vômitos e fraqueza do lado direito do corpo. Ao exame físico apresenta-se letárgico, exibe pausas ao falar, para encontrar palavras, e encontra-se desorientado no tempo. A temperatura é de 37,5ºC. Pulso de 86 bpm na posição supina e 106 bpm em pé, e a pressão arterial de 142/76 mmHg na posição supina e 122/60 mmHg em pé. O exame neurológico mostra fraqueza na face inferior direita e na extremidade superior direita e um defeito no quadrante inferior esquerdo do campo visual. Não há papiledema. A TC do cérebro mostra áreas de realce nodular e edema no lobo frontal esquerdo, lobo occipital direito e cerebelo direito. Os ventrículos mostram-se ligeiramente aumentados. Foi realizada a tactografia pela ressonância magnética, com o intuito de estudar-se os tratos cerebrais. Veja os exemplos abaixo.

Tactografia

Tactografia - A tractografia é uma moderna técnica de ressonância magnética que mostra a posição, a anatomia e a integridade dos tratos da substância branca no encéfalo e na medula, conforme a direção de suas fibras.

O exame, que é o único método de imagem a fornecer tais informações, dispensa o uso de contraste e depende apenas de alto campo magnético e de programas específicos de pós-processamento das imagens. Essa tecnologia está principalmente indicada na avaliação pré-operatória dos processos expansivos, tais como tumores, cavernomas e malformações arteriovenosas cerebrais, que podem se deslocar, se infiltrar em regiões distintas da substância branca ou mesmo destruí-las.

O que pode estar acontecendo com esse paciente?

Esse paciente apresenta sintomas e sinais de uma hipertensão intracraneana secundária a um processo intracraniano multifocal não-diagnosticado. O diagnóstico diferencial inclui metástase cerebral, abscesso cerebral, toxoplasmose do sistema nervoso central, encefalite desmielinizante aguda e múltiplos infartos. As imagens nodulares, como as descritas na TC falam a favor de metástases cerebrais, devendo ser diferenciada de abscessos cerebrais múltiplos, porém é pouco provável o diagnóstico de infartos cerebrais. Uma biópsia da lesão pode ser necessária para se chegar a um diagnóstico definitivo.

Este paciente apresenta sintomas de hipertensão intracraneana e evidência na TC de uma hidrocefalia que necessita atenção imediata. O tratamento indicado para hipertensão intracraniana relacionada com neoplasias é o emprego de corticóides (dexametasona). O manitol endovenoso não é indicado como tratamento de primeira linha para esses casos. Porém, caso se desenvolva um embotamento progressivo, uma intubação eletiva com hiperventilação e manitol endovenoso estão indicados como uma medida temporária, até que uma intervenção neurocirúrgica possa ser providenciada. No estagio atual do paciente deve-se proceder uma avaliação neurocirúrgica urgente, na medida em que uma drenagem ventricular com ou sem ressecção da lesão obstrutiva da fossa posterior pode ser necessária.

O tratamento de metástases cerebrais inclui a irradiaçnao de todo o cérebro. Entretanto, a radioterapia pode causar aumento do edema cerebral, assim este procedimento só deve ser executado após estabilização da pressão intracraneana.

Referências:

Kim M, Bernstein M - Current treatment of cerebral metastasis. Curr Opin Neurol. 1996;9:414-418.

Schiff D, Batchelor T, Wen PY - Neurologic emergencies in cancer patients. Neurol Clin. 1998;16:449-483.




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