Desmaio

 

Schaffhausser, Luiz Antonio 

Esteves, Carmen Lucia S

 

Relato do caso
Senhora de 71 anos foi admitida no hospital depois de ter tido dor no pescoço e seguida de tontura enquanto estava em sua casa. Tem historia de hipertensão mal controlada.
Apresentava hemiparesia transitória esquerda e hipotensão arterial. Foi realizado exame de tomografia que não mostrou sinais de hemorragia intracraniana. Durante a hospitalização desenvolveu arritmia cardíaca (fibrilação atrial) com hipotensão arterial e dor retro esternal. Estes sintomas ligados a possível doença isquêmica do coração. Foi colocada em oxigênioterapia (máscara de O2) por três dias, quando apresentou melhora. Quando foi deambular teve queda com posterior confusão mental e desorientação. Apresentou ptose palpebral esquerda com hemiparesia à esquerda, alteração da fala e dispnéia. 
Os pulsos radial e carotídeo direito estavam ausentes à palpação. O ecocardiograma mostrou grande quantidade de liquido pericárdico. Antes que algo pudesse ser feito na paciente, ela evoluiu para óbito.

 

Comentários:

 

Usando a técnica do PBL, faremos uma análise de cada sintomas apresentado no caso acima.

 

- Dor no pescoço – dor referida na região cervical, porém sem condições de saber o motivo mediante a grande possibilidade de fatos que geram a dor podendo ser desde dor muscular até sintomas de dor por isquemia miocárdica. Para melhor diagnóstico a dor deve ser mais detalhada e caracterizada no momento de coleta dos dados na anamnese.

 

- Tontura - é o termo que representa genericamente todos as manifestações de desequilíbrio. A tontura é um dos sintomas mais presentes no consultório médico sendo que pode ter como causa distúrbios circulatórios como hipertensão e/ou hipotensão arterial. Para melhor esclarecimento sobre tontura pode acessar os endereços na Internet abaixo:

 

- Hemiparesia transitória esquerda – Paresia tem como significado perda parcial ou discreta da força muscular (paralisia moderada). Tem como causa provável um acidente vascular cerebral.

 

- Arritmia cardíaca (fibrilação atrial) –A Fibrilação Atrial é um ritmo anormal e irregular, por meio do qual os sinais elétricos são gerados caoticamente através dos átrios. A fibrilação atrial pode ser decorrente de uma isquemia na região do sinusal pela obstrução da coronária direita visto que ela é responsável pela irrigação sangüínea do átrio onde se encontra o nódulo sinusal responsável pelo controle do ritmo cardíaco.

 

- Oxigênioterapia - A terapia de oxigenação apresentou resultado inicial para tratamento da paciente, visto que teve aumento da saturação de O2 sanguínea, melhorando a oxigenação tecidual, mesmo em baixo débito e fluxo coronário deficiente, pois a mesma estava em repouso, mas quando ela foi deambular e teve maior consumo de O2, o seu débito cardíaco não comportou tal esforço, faltando fluxo cerebral fazendo que a paciente apresenta-se queda, e acentuou-se a deficiência de oxigenação cerebral aumentando a lesão primaria e ampliando ela para outras áreas de comando como alteração da fala e hemiparesia.

 

- Ptose palpebral – Queda da pálpebra superior por decorrência de lesão da musculatura que eleva a pálpebra podendo ser de origem traumática, pós-operatória e neurológica.

 

- Distúrbio da fala - A afasia é um distúrbio da linguagem que ocorre com freqüência nas doenças vasculares cerebrais, principalmente no acidente vascular do tipo o isquêmico (AVCI). A linguagem é a forma de expressão das pessoas e se dá através da fala, da escrita e dos gestos. O cérebro possui um dicionário que é formado durante a vida e que por meio de complexos mecanismos traduz as palavras em todas as formas de expressão. A compreensão faz parte evidentemente, deste processo. A linguagem é processada no hemisfério cerebral esquerdo das pessoas destras em determinados locais bem conhecidos pelos neurofisiologistas. Distúrbios ocorridos nestas regiões produzem a afasia ou a disfasia que se caracteriza pela dificuldade em falar. Dependendo do local afetado a fala pode permanecer conservada, mas se torna absolutamente incoerente e sem sentido. Outras vezes ocorre completa falta de compreensão estando as falas preservadas, fluentes, mas desconexa. Tais distúrbios ocorrem principalmente nos acidentes vasculares cerebrais podendo ser transitórios.

 

- Dispnéia – refere-se a angústia mental associada à incapacidade de ventilar o suficiente para suprir a demanda de ar. Pelo menos três fatores participam nos desenvolvimentos da sensação de dispnéia: 1- anormalidade dos gases respiratórios nos líquidos corporais, sobretudo hipercapnia e, em grau muito menor a hipóxia; 2- quantidade de trabalho que precisa ser executada pelos músculos respiratórios para produzir ventilação adequada; 3- estado mental do individuo.

 

- Pulsos carotídeo e radial direito ausentes – algum fator que obstrua o fluxo sanguíneo para o tronco braquiocefálico direito, onde nasce a artéria carótida direita e subclávia direita que posterior dará origem a artéria radial direita, causará a ausência destes pulsos. Um dos fatores que podem contribuir para tal obstrução é o “aneurisma dissecante da aorta”.

 

- Aneurisma dissecante da aorta – (delaminação aórtica) lesão que acomete o vaso formando uma nova cavidade entre a camada intima e media da parede do vaso. Esta cavidade corresponde à faixa de dissecção por onde penetra a coluna sanguínea após a laceração da íntima, que se localiza na aorta ascendente em 70% dos casos. Admite-se que esta dissecção seria precedida por fragmentação das fibras elásticas e/ou alteração da substância fundamental da camada média (intumescimento mucóide ou necrose cística idiopática) que se iniciam como pequenas lacunas que acabam por confluir formando áreas císticas de menor resistência nessa túnica. Posteriormente, sobrevêm laceração da íntima e o fluxo e a pressão arterial intra-aórtica são transmitidos a esta camada. Em cerca de 80% dos pacientes existe história pregressa de hipertensão arterial. As evidências atuais mostram que nem a arteriosclerose ou a sífilis desempenham papel importante nesta patologia. A dissecção pode romper-se para adventícia, ocasionando hemorragia interna, por exemplo: hemotórax, hemopericárdio ou hemorragia mediastinal.

 

Resolvendo o caso:
Mediante nosso estudo preliminar, podemos concluir que a paciente hipertensa mal controlada, estava desenvolvendo um aneurisma dissecante de aorta com inicio na raiz da aorta (tipo II de Bakey), pois é a onde nasce a artéria coronária direita levando assim a isquemia e a paciente apresentou quadro anginoso com dor referida no pescoço e síndrome do baixo débito (tontura) e isquemia transitória. Durante a internação paciente teve piora do quadro isquêmico levando a fibrilação atrial visto que a artéria responsável pela irrigação do nódulo sinusal é ramo da artéria coronária direita. Pelo repouso e oxigênioterapia paciente apresentou melhora, mas ao deambular e aumento do consumo de oxigênio, paciente teve piora da isquemia e provavelmente já estava tendo aumento da área do aneurisma, visto que os pulsos carotídeo direito e radial direito estavam ausentes (evoluindo para tipo I de Bakey). Antes que se pudesse fazer algo paciente evoluiu para hemopericárdio e tamponamento cardíaco (exame de ecocardiograma mostrando grande quantidade de líquidos na cavidade pericárdica) o que levou paciente a morte.

 

Referências:

- http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/patge/mac0088.htm
http://www.tmc.edu/thi/carot_sp.html
http://gballone.sites.uol.com.br/dic/dica.htm 
http://www.manuaisdecardiologia.med.br/dac/fiscor2.htm

 

  • 1. Médico Clínico Geral - Programa Médico de Família

 

            Aluno do Curso de Pós Graduação em Saúde e Medicina Geriátrica

 

            Faculdades Integradas Metropolitanas de Campinas-Metrocamp

 

  • 2. Psicopedagoga

 

            Aluna do Curso de Pós Graduação em Saúde e Medicina Geriátrica

 

            Faculdades Integradas Metropolitanas de Campinas-Metrocamp




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