Diuréticos: Complicações metabólicas

Autores:

Antonio Carlos Leitão de Campos Castro
Armando Miguel Junior

 
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 Introdução
 
Os diuréticos, de uma maneira geral, são classificados de acordo com o local, no rim, onde atuam, o que exige do médico um bom conhecimento da anatomia e fisiologia renal. Na alça de Henle, atuam os diuréticos de alça, a furosemida, a bumetamida e o ácido etacrínico; no túbulo contornado distal, os tiazídicos, a clortalidona e a metolazona; no duto coletor cortical, a amilorida e o triamtereno e no duto coletor medular, a espironolactona.
Outros diuréticos, como os inibidores da anidrase carbônica e os diuréticos osmóticos (manitol, em particular), atuam nas porções iniciais do nefron (glomérulo, túbulo contornado proximal) e são menos utilizados. Também aqueles diuréticos que afetam a hemodinâmica renal (cardiotônicos, vasodilatadores) e que aumentam o fluxo plasmático renal efetivo, têm que ser lembrados, embora não sejam usados a não ser em situações especiais.
Teoricamente, os diuréticos com ação no túbulo contornado proximal (inibidores da anidrase carbônica) seriam os ideais, pois poderiam levar à excreção cerca de 60-70% do sódio filtrado. Ocorre, porem, que o sódio que passa para os segmentos seguintes do nefron são aí reabsorvidos, e na verdade o que se tem no final é que tais diuréticos têm ação farmacológica pequena.
São, sem dúvida alguma, os chamados “diuréticos de alça” (especialmente a furosemida), e que agem na porção ascendente da alça de Henle, segmento espesso, bloqueando a bomba de sódio-potássio-2cloreto, ao competir com o cloreto, os mais potentes diuréticos. Eliminam mais sódio, pois a reabsorção além desse segmento não é suficiente para minimizar a sua excreção, e também por impedir a reabsorção de água livre por dificultar a concentração da medula renal.
Seguem-se, em potência, os diuréticos com ação no túbulo distal, com a inibição do transporte de NaCl, e excretando até 5% do sal filtrado. Alem desse segmento, níveis insignificantes de sal serão manipulados. Também aqui no túbulo distal, mas por mecanismo distinto, ação nas células principais, inibindo a reabsorção de sódio pelos canais específicos. Os diuréticos que aí atuam, diminuem o número desses canais, ao passo que uma classe de diuréticos impede a ação da aldosterona, cujo papel é o de aumentar o número desses canais de sódio.
Se o organismo não “reagir” à ação dos diuréticos, cuja finalidade é eliminar sal e água, ocorrerá depleção do volume líquido corporal que terminará por provocar choque hipovolêmico, ou no caso de ocorrer perda de água livre em volume superior ao número de solutos, hipernatremia, com suas conseqüências neurológicas.
Acontece, porem, que bastante rapidamente, o organismo atinge um estado de equilíbrio, regulado para um volume líquido circulante menor, quando o balanço (entrada vs saída) de sódio se estabiliza. Após a ação inicial dos diuréticos, é provocada uma diminuição do volume líquido efetivo circulante. Esta depleção irá determinar a liberação dos chamados hormônios da hipovolemia – catecolaminas, renina-angiotensina-aldosterona e hormônio antidiurético . Caso a ingestão de sódio e de diuréticos permaneça constante, não haverá mais eliminação de sódio, pois a função daqueles hormônios é reter sódio. Ainda, pelo volume efetivo diminuído, menos diurético será oferecido aos seus locais de ação, no rim. Em 2 a 4 semanas, isso ocorrerá com relação ao sódio e ao potássio de tal forma que, após esse período, e permanecendo as variáveis acima constantes, não deverão ocorrer distúrbios hidroeletrolíticos de monta, com relação ao uso de diuréticos.
Nessas primeiras 4 semanas é que ocorrem , então, as grandes complicações da terapia com diuréticos:
 
  •  Depleção do Volume Extra-Celular
  •  Insuficiência Renal Aguda Pré-Renal (IRA)
 
  •  Hiponatremia
  •  Hipernatremia
  •  Hipopotassemia
  •  Hiperpotassemia
  Alcalose Metabólica
  Hipomagnesemia
  •  Hiperuricemia
 Depleção do Volume Extracelular e IRA funcional (pré-renal)
 
 Caracteriza-se, clinicamente, pelas queixas do paciente de sêde, tontura ao mudar de decúbito, câimbras, pelo exame físico por turgor do subcutâneo diminuído, taquicardia (talvez o primeiro em ordem de aparecimento, dos sinais), hipotensão arterial postural. Aos exames complementares, a taxa plasmática de uréia pode se elevar, sempre desproporcionalmente à de creatinina, sódio e cloreto urinários baixos, em amostras de urina (<20 mEq/L) exceto se o diurético ainda estiver agindo, quando mais uréia e creatinina estarão sendo eliminadas.
Como vimos anteriormente, após uma ação inicial acentuada, os diuréticos não provocam, após 2 a 4 semanas, a eliminação de muito sal e água, pelo estabelecimento de novo equilíbrio entre a entrada e a eliminação de sal. Mas se o diurético persistentemente for sendo usado, ou se for indicado em casos com pouco edema, o fenômeno poderá acontecer.
A elevação da uréia, como dissemos, é sinal importante para o diagnóstico, principalmente se houver desproporção com relação à creatinina. A uréia é reabsorvida com o sódio no túbulo proximal (reabsorção ávida na depleção) e também é resultado da liberação de aminoácidos pelas proteínas musculares, submetidas à má perfusão. Os aminoácidos, no fígado, são convertidos à uréia.
 
 Disnatremias - Hipo e Hipernatremias
 Hipo e hipernatremias relacionam-se com o metabolismo da água, e não do sódio. Assim, a leitura de uma hiponatremia significa que existe excesso de água em relação a sódio que, em quantidade pode estar normal, alto ou baixo. O inverso se interpretará em relação à hipernatremia. A hiponatremia (hipoosmolalidade) provocará edema cerebral e, se tratada rápida e intempestivamente, mielinólise central pontina. A hipernatremia, se não corrigida levará à hemorragia cerebral, mas se tratada intempestivamente, edema cerebral.
Os diuréticos podem induzir estas complicações. Os tiazídicos, tipicamente, podem provocar hiponatremia: a contração do volume circulante efetivo provoca sêde (angiotensina II) e liberação do (entre outros) hormônio antidiurético. A água ingerida será reabsorvida (a medula do rim não é afetada por essa classe de diuréticos) e provocará hiponatremia dilucional. Interessante é que usando a mesma linha de raciocínio observaremos que só excepcionalmente os diuréticos de alça provocam hiponatremia: é que eles interferem na concentração medular (impedem a hiperconcentração), dificultando a reabsorção de água livre no duto coletor, por gradiente osmolal luz tubular-medula renal, e mesmo com excesso de hormônio antidiurético.
Os diuréticos, em especial os tiazídicos, também criam condições favoráveis ao estabelecimento da hiponatremia pela diminuição provocada na filtração glomerular e no débito cardíaco.
A hipernatremia costuma ocorrer quando da presença do diurético manitol, que provoca uma eliminação de água livre maior do que de solutos, exigindo cuidados especiais. Mas se o manitol não for eliminado (taxa de filtração glomerular baixa) o que ele irá provocar é hiponatremia, ao atrair água do espaço intracelular para o extracelular. Curioso é que nesta circunstância, deveremos tratar a hiper e não a hiponatremia que se manifesta !
 
 Hipo e Hiperpotassemia
 Se, aumentando o fluxo tubular distal, os diuréticos favorecem a perda de potássio (e ácidos) pelo túbulo distal, uma classe especial deles, os “poupadores de potássio” impedem a sua eliminação, ou impedindo a reabsorção do sódio diretamente, ou pela inibição de ação da aldosterona.
Como dissemos acima, mas voltamos a insistir, nas primeiras 4 semanas é que mais ocorrem estas complicações. Após este tempo, só havendo alterações no esquema de dose dos diuréticos ou no regime sódico.
Ao provocar hipopotassemia, indiretamente os diuréticos podem precipitar uma encefalopatia amoniacal nos cirróticos, pois a hipopotassemia induz aumento na formação da amônia, induzindo a complicação.
      Devemos lembrar que tanto a hipopotassemia, quanto a hiperpotassemia, podem levar a graves disfunções cardiológicas.
 
 Alcalose Metabólica
Agora, mais facilmente, compreendemos a sua presença como complicação do uso de diuréticos: ocorre por aumento da excreção distal de prótons, por excesso de aldosterona., um dos hormônios da hipovolemia (volume efetivo), ou por maior reabsorção de bicarbonato de sódio no túbulo contornado proximal, o que acontece também por causa da depleção do volume extracelular, pela avidez da reabsorção de sódio (e bicarbonato). Quando da presença de edema e alcalose metabólica, deve-se optar pelo uso dos inibidores da anidrase carbônica, de ação no túbulo proximal e que levarão `bicarbonatúria (e eventual reversão da alcalose).
 
 Hiperuricemia
 Embora seja fato presente, muito excepcionalmente a hiperuricemia provocará gota úrica clínica, pelo que o resultado maior destaque. Não deve ser tratada.
 
 Hipomagnesemia
 Pela associação com arritmias cardíaca e parada cardíaca súbita, deve ser lembrada. Sua reabsorção se faz, principalmente, ao nível da alça ascendente de Henle, razão da importante relação que guarda com o emprego de diuréticos de alça. Os tiazídicos, só tardiamente provocam a hipomagnesemia, talvez através da hipopotassemia. Os diuréticos “poupadores de potássio” teriam, assim, efeito protetor contra esta complicação.
 
Conclusões____________________________________________________________
Baseado nestes eventos é que enfatizamos a necessidade de um uso mais criterioso dos diuréticos. Até porque, estudos mais recentes revelam uma relação de dose dos diuréticos com o carcinoma de células renais.

 





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