Resenha

Colaboradora : Ana Cláudia da Cunha Corrêa

* Médica - Pós-Graduanda em Saúde e Medicina Geriátrica - Metrocamp

yogaA insônia é o distúrbio de sono mais comum e talvez o mais freqüente queixa após a de dor. As queixas de insônia estão associadas com variantes demográficas incluindo idade (mais de 25% das pessoas com 65 anos ou mais relatam interrupção do sono principalmente os aposentados, inativos ou viúvos), sexo (é duas vezes mais comum em mulheres) e status ocupacional e socioeconômico. Estes fatos, demonstram a necessidade de se procurar tratamentos naturais para o controle da insônia e não utilizar "farmacos" como primeiro tratamento.

As terapias comportamentais mostram ser o tratamento de escolha para pacientes com insônia psicofisiológica tanto quando usadas isoladamente, quanto em associação a terapia farmacológica. Elas apresentam como vantagem ao tratamento farmacológico o baixo risco de efeito colateral e a manutenção da melhora a longo prazo. O foco do tratamento comportamental é modificar as situações e os pensamentos que mantenham a insônia. O tratamento tipicamente dura entre quatro a oito sessões, sendo em geral, uma sessão por semana. As técnicas comportamentais que se mostraram eficazes no tratamento das insônias serão descritas abaixo.

– Higiene do sono

Esta apresenta como foco o hábito de vida e os fatores ambientais que podem interferir positiva ou negativamente no sono. Desta forma, deve-se investigar os hábitos de vida dos pacientes para poder orientá-los na identificação desses fatores e nas mudanças necessárias a serem feitas. Abaixo serão listados alguns desse fatores:
- cafeína e nicotina: os pacientes devem ser orientados a interromper o uso dessas substancias entre 4 a 6 hora antes do horário de dormir.
- álcool.
- exercícios físicos não devem ser feitos próximos aos horários de dormir, mantendo-se um intervalo mínimo de 3 horas, entre o final da atividade física e o horário de dormir.
- O ambiente de dormir o qual deve conter pouca luminosidade, ser silencioso, com temperatura adequada (temperatura abaixo 17 °C, causa sonhos desagradáveis e calor acima de 29° causa mais despertares com movimentação.
- Não dormir com fome.
- Posição: quando o insone acorda no meio da noite e não consegue recomeçar a dormir, deve tentar mudar de posição na cama, evitando-se assim a posição de insônia.
Fazem parte ainda das orientações a serem dadas ao paciente:
- a restrição do tempo de sono.
- O estabelecimento de horários regulares de sono.
- Não ir para a cama para tentar dormir sem sono.
- Não passar o dia preocupando-se com o sono.
- Reservar um período no início da noite para planejar e pensar nos problemas e atividades do dia seguinte ou dos próximos dias.
- Não ficar controlando o passar das horas no relógio.

– Terapia de controle de estímulos
A terapia de controle de estímulos refere-se a instruções que ajudam o paciente com insônia a estabelecer um adequado ritmo sono/vigília. Tem como objetivo associar o quarto e a cama ao rápido início do sono, eliminando do quarto e da cama atividades incompatíveis com o sono (TV, telefone, comida, livros), ou mesmos o hábito de preocupar-se com eventos do dia que passou e planejar as tarefas do dia seguinte. Essas condições podem aumentar o estado de alerta e dificultar o sono.
De modo geral, deve-se dar as seguintes instruções para o paciente.
Ir para a cama quando estiver com sono;
Usar a cama e o quarto somente para dormir e para a atividade sexual;
Caso sentir-se incapaz de dormir, levantar da cama e ir para outro ambiente e retomar alguma atividade relaxante em ambiente com pouca luminosidade;
Ficar fora da cama o quanto desejar e só retornar novamente para dormir, de modo a favorecer a associação da cama com o adormecer rápido.
Caso a dificuldade em iniciar ou reiniciar o sono persistir, repetir o item acima quantas vezes forem necessários durante toda a noite;
Regular o relógio para despertar e levantar sempre no mesmo horário todos os dias, independentes do quanto você dormiu durante a noite, isto ajudará o organismo a adquirir um ritmo de sono consistente;
Não cochilar ou deitar durante o dia (podendo fazer exceção as pessoas idosas que podem necessitar de cochilo breve no meio do dia, cujo ritmo circadiano de sono-vigília é bifásico).
Embora estas instruções sejam simples, a adesão a elas é melhor quando os itens são discutidos com os pacientes individualmente. Para aqueles que apresentam dificuldades de manutenção do sono, deve-se dar as instruções acima, observando sua utilização toda vez que acordar e não conseguir adormecer novamente.

- Restrição de sono e de tempo na cama
A terapia de restrição de sono é baseada na observação de que muitas pessoas com insônia passam muito tempo na cama tentando dormir e mesmo assim, apresentam uma pobre eficiência do sono. O objetivo desta terapia é consolidar o sono por meio da restrição do tempo que o paciente passa na cama. Na terapia de restrição do sono os horários de sono e vigília são prescritos individualmente limitando-se o tempo na cama para uma quantidade de horas próximas a média que o paciente realmente dorme.
Por exemplo, no caso de um paciente que permanece na cama 9 horas, mas dorme apenas 5 horas, orienta-se para a primeira semana um tempo de permanência na cama de 5 horas, a partir da segunda semana serão feitos reajustes conforme a eficiência do sono:
Se esta for maior que 90% aumenta-se 15 a 20 minutos do tempo da cama por semana.
Se esta for menor que 80% diminui-se em 15 a 20 minutos do tempo na cama por semana.
Se a eficiência do sono estiver entre 80% e 90% não se altera o tempo na cama.
Deve-se ressaltar que o tempo na cama não deve ser menor do que 5 horas para evitar sonolência excessiva diurna.

- Técnicas de relaxamento
As técnicas de relaxamento têm como base a observação que pacientes com insônia apresentam um nível de alerta elevado tanto a noite quanto durante o dia. Logo este tipo de manejo além de reduzir o alerta diurno e permitir que o paciente lide com maior eficácia seu estresse diurno, também favorece o adormecer.
As técnicas de relaxamento incluem vários procedimentos como o relaxamento progressivo (nele orienta-se o paciente a tensionar e relaxar os grandes grupos musculares de forma seqüencial, ao mesmo tempo, pede-se que observe a sensação de tensão e de relaxamento), o treinamento autogênico, a técnica de visualização, hipnose e o biofeed back (é a técnica de relaxamento progressivo que monitoriza, com uso de equipamento apropriado, variáveis fisiológicas dos pacientes, como, a tensão muscular, temperatura cutânea, freqüência cardíaca, pressão arterial, resposta eletrodérmica, entre outras. O paciente tem informação desses dados, por meio de respostas sonoras ou visual. A partir da observação desses sinais o paciente é treinado a controlar suas respostas fisiológicas).
Todas essas modalidades de relaxamentos necessitam de treinamento regular ao longo de várias semanas e a orientação profissional é frequentemente necessária no estágio inicial do processo.
Outras técnicas de relaxamento como a respiração diafragmática, a meditação e o ioga, ainda não apresentam suporte científico para o seu uso no tratamento das insônias.

- Terapia Cognitiva
Há um grande número de sintomas cognitivos que podem ocasionar ou manter a insônia, como preocupações, pensamentos intrusivos e falsas atitudes, crenças sobre o sono e a conseqüência da insônia. As intervenções cognitivas englobam:
- Intenção Paradoxal
Muitas pessoas pioram sua insônia com a preocupação de serem ou não capazes de adormecer. Para reduzir a ansiedade antecipatória associada ao tentar dormir, os pacientes são orientados a irem para a cama e ficarem acordados e não tentarem adormecer. Essa técnica reduz a ansiedade associada ao medo de não se capaz de dormir, assim, os pacientes tornam-se mais relaxados e adormecem mais rapidamente. Não é uma técnica frequentemente utilizada.
- Reestruturação cognitiva
Pacientes com insônia frequentemente apresentam idéias irracionais sobre o sono. Cinco tipos de pensamentos inadequados são identificados como por exemplo:
(a) Falsas idéias sobre as causas da insônia;
(b) Falsas crenças ou amplificação das conseqüências do sono ruim (por exemplo, que se ficarem uma a duas noites sem dormir entrarão em um “colapso nervoso”; que devem cancelar atividades sociais, familiares e de trabalho após uma noite ruim de sono);
(c) Expectativas de sono irreais (necessidade de no mínimo 8 horas de sono para sentir-se bem e ter um bom desempenho no outro dia);
(d) Diminuição da percepção do controle do sono e perspectiva de sono e;
(e) Não acreditar nas práticas de indução de sono e na sua própria capacidade de obter sono.
A terapia cognitiva consiste em dar orientações gerais, identificar atitudes e pensamentos inadequados promovendo mudanças. Essas técnicas mostraram-se eficazes como parte do tratamento, levando ao aumento da eficiência do sono, reduzindo a latência do sono, o tempo acordado após adormecer e o despertar precoce.

- Fototerapia
A exposição à luz pode influenciar a amplitude e a fase dos ritmos circadianos humanos, podendo ter papel importante no tratamento da insônia relacionada a ciclos irregulares de vigília-sono. As principais indicações desta técnica são: síndrome do atraso e do avanço da fase de sono, transtorno afetivo sazonal, quadros demências e condições que envolvam mudanças de fuso horário e trabalho em turno.

Os aspectos envolvidos na aplicação da fototerapia incluem horário e tempo de exposição, características do estímulo, medidas de segurança e uso de aparelhos adequados. Os aparelhos são seguro, não provocam aquecimento e contêm filtros de ultravioleta, protegendo assim, os olhos.

A intensidade da luz é medida em unidades lux. A intensidade da luz interna é de aproximadamente 150 lux e a luz da fototerapia tem uma potencia de 2.500 a 10.000 lux. Para um tratamento com fototerapia ser eficaz, a potência da luz tem que estar dentro do intervalo de 2.500 lux por duas horas a 10.000 lux por 30 minutos. A caixa de luz é colocada no nível dos olhos a uma distância de aproximadamente 90 centímetros. Com uma exposição excessiva, o paciente pode apresentar cefaléia e tontura. É importante salientar ainda, que esta terapêutica raramente pode ocasionar a ativação do SNC levando a um estado de hiperalerta, podendo desencadear também, quadros de hipomania.

Referências:

Duthie Jr Edmund H. Duthie Jr; Katz, Paul R. Geriatria Prática. Sono nos idosos. 3ª edição, Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2002, pág.230-236.

Martinez, Denis (2006) Os cuidados com o sono.[on line]

Poyares, Dalva et.al.(2003). I Consenso Brasileiro de Insônia. [on line]





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